pieczęć szkoły								Nr zgłoszenia _________/2020

KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ 
W SZKOLE PODSTAWOWEJ W SKOMIELNEJ BIAŁEJ W ROKU SZKOLNYM 2020/2021
Wypełnioną kartę proszę dostarczyć do dnia 16 września 2020 roku do wychowawcy klasy lub do wychowawcy świetlicy szkolnej.
Proszę o przyjęcie mojego syna/córki do świetlicy szkolnej w Szkole Podstawowej w Skomielnej Białej.
Dane dziecka:  		                         Czas pobytu dziecka w świetlicy szkolnej:
Nazwisko		
Imię		
Data urodzenia		
Adres zamieszkania		
Wychowawca		
Klasa		
Dzień tygodnia	od	do	
poniedziałek			
wtorek			
środa			
czwartek			
piątek			

Dodatkowe informacje o dziecku:
Dziecko ma przeciwwskazania lekarskie do zajęć ruchowych i sportowych na sali gimnastycznej lub boisku szkolnym
TAK / NIE  Jeśli tak to w jakim zakresie: _______________________________________________________________________
Informacje o zdrowiu dziecka (choroby, alergie na środki dezynfekcyjne, przyjmowane leki)
______________________________________________________________________________________________________________
Dane rodziców/prawnych opiekunów:
	Matka 	Ojciec 	
Imię i nazwisko			
Adres zamieszkania	
Miejscowość			
Ulica, nr domu/ mieszkania			
Telefon komórkowy/domowy			
Miejsce pracy			
Godziny pracy			
Oświadczenie rodziców /opiekunów prawnych/ o sposobie opuszczania świetlicy przez dziecko:
b/ dziecko będzie odbierane ze świetlicy przez rodzica/prawnego opiekuna             TAK/ NIE
c/ dziecko będzie odbierane ze świetlicy przez osoby upoważnione 		          TAK/ NIE
_______________________________________    ________________________________   ____________________________ imię i nazwisko                                                     pesel osoby upoważnionej                      podpis osoby upoważnionej
______________________________________     _______________________________  ______________________________
imię i nazwisko                                                     pesel osoby upoważnionej                      podpis osoby upoważnionej 
Oświadczamy, iż:
1.	Przedłożone przez nas w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych informacji.
2.	Bierzemy pełną odpowiedzialność prawną za samodzielny (samowolny) powrót naszego dziecka do domu.
3.	Potwierdzam, iż zapoznałem/-am się z informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych, załączoną na odwrocie niniejszej deklaracji.
	_______________________		_______________________________________________________
                 data							czytelny podpis matki i ojca

Na podstawie Artykułu 6 ust. 1 pkt. a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie zgłoszenia  celach związanych z realizacją procesu opiekuńczo-wychowawczego w świetlicy szkolnej.

                  ………………………………………………….. 		 …………………………………………………..

                      Czytelny podpis osoby 		        Czytelny podpis  osoby
                upoważnionej do odbioru dziecka 	upoważnionej do odbioru dziecka

Przyjmuję do wiadomości, iż:
1.	Administratorem danych jest Szkoła Podstawowa im. Władysława Orkana w Skomielnej Białej. 
2.	Z Administratorem można skontaktować się poprzez adres email spgskomielna@interia.pl, telefonicznie pod numerem 18/2687287, 18/2687417, lub pisemnie na adres siedziby Administratora.
3.	Z Inspektorem Ochrony Danych można się skontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych poprzez telefon komórkowy 668 620 696.
4.	Celem zbierania danych osobowych jest organizacja zajęć świetlicy szkolnej.
5.	Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych, w przypadku dziecka oraz rodziców/opiekunów prawnych, jest wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze: (Artykuł 6 ust. 1 pkt. c), a w przypadku osób upoważnionych do odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej, jest zgoda osoby, której dane dotyczą: (Artykuł 6 ust. 1 pkt. a),  Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)). 
6.	Dane mogą zostać udostępnione podmiotom przetwarzającym dane na zlecenie Administratora. Dane osobowe mogą również zostać udostępnione podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.
7.	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
8.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodny z jednolitym rzeczowym wykazem Akt prowadzonym przez Administratora.
9.	Mam prawo dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.
10.	W przypadku osób upoważnionych do odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej, zgoda na przetwarzanie danych osobowych, którą wyrazili,  może być przez te osoby odwołana w dowolnym momencie w całości lub w części bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
11.	W przypadku danych osobowych dziecka, rodziców/ opiekunów prawnych podanie danych osobowych jest dobrowolne ale wynikające 
z Art. 105.1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo Oświatowe (Szkoła Podstawowa oraz szkoła prowadząca kształcenie specjalne, 
o której mowa w art. 127 ust. 1, w/w ustawy jest obowiązana zapewnić zajęcia świetlicowe dla uczniów, którzy pozostają w szkole dłużej ze względu na czas pracy rodziców – na wniosek rodziców.
12.	Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych, przez osoby upoważnione do odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej jest dobrowolne. Niewyrażenie zgody uniemożliwi tym osobom odbiór dziecka ze świetlicy szkolnej.
13.	Mam prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa). 
14.	Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.

                  ………………………………………………….. 		 …………………………………………………..
                             Czytelny podpis matki	                    Czytelny podpis ojca

                  ………………………………………………….. 		 …………………………………………………..

                       Czytelny podpis osoby 	         Czytelny podpis osoby
                upoważnionej do odbioru dziecka 	upoważnionej do odbioru dziecka